Profissional da saúde

Primeiro nome*

Sobrenome

Profissão*

Podemos contatar você, se tivermos dúvidas adicionais para responder ao seu questionamento?*

Sim

Não

Informações de contato

Telefone

Email*

Email não disponível

Endereço

Número

Complemento

Cidade

Estado

CEP

Informações do paciente

Iniciais do paciente*

Dados demográficos

Data de nascimento

Gênero ao nascer

Etnia

Altura (cm)

Peso (kg)

Por favor, forneça qualquer histórico médico relevante (ex: menopausa, hipertensão, diabetes, colesterol alto, alergia a medicamentos, alimentos, corantes, produtos, entre outros).

Evento adverso relacionado ao medicamento / produto

Informe o medicamento ou produto relacionado ao evento.

Medicamento / produto*

Data de validade

Lote

Por que este medicamento / produto está sendo tomado?

Como este medicamento / produto está sendo tomado?

Duração do tratamento

Data de início*

Data de término

Ação tomada com o medicamento/produto*

Informações do evento

Descreva o evento adverso relacionado ao medicamento ou produto.

Qual é o evento adverso?*

Datas em que este evento ocorreu

Data de início*

Data de término

O(s) evento(s) adverso(s) resultaram em atendimento médico/odontológico?*

Sim

Não

Resultado do evento

Selecione os critérios aplicáveis para este evento

Selecione todos os que se aplicam, deixe em branco se nenhum for aplicável.

Morte

Anomalia congênita/
defeito de nascimento

Resultou em deficiência

Risco de morte

Hospitalização

Evento clinicamente significativo

Informação adicional

Existe alguma informação adicional que você gostaria de compartilhar sobre o (s) evento (s) adverso (s)? Inclua todas as vitaminas, suplementos e medicamentos que esteja fazendo uso (ex: medicamentos de uso contínuo, tratamento de evento adverso, entre outros).

Você relaciona o (s) evento (s) adverso (s) apresentado (s) ao uso do medicamento / produto?

Sim

Não

Não sei informar

Por gentileza, revise os detalhes inseridos por você e confime se eles estão corretos antes de submeter este caso.